Behandlungsmöglichkeiten

Im folgenden werden die heute praktizierten Behandlungsmöglichkeiten aufgeführt und beschrieben. In vielen Fällen ist nicht die Anwendung einer einzigen Möglichkeit, sondern die Kombination mehrerer Therapien angezeigt. Dies ist sogar in vielen Fällen unumgänglich, wenn Sie an die hohe Zahl kombinierter Ursachen denken. Aus Gründen der Übersichtlichkeit sind sie aber einzeln aufgeführt.

Für alle bei Ihnen geplanten, erforderlichen Behandlungen werden Sie zu Beginn vom Arzt, der dabei von Assistenzpersonal unterstützt wird, einen individuell auf Sie abgestimmten Behandlungsplan erhalten. Aus diesem gehen die zeitlichen und inhaltlichen Abläufe leicht erkennbar hervor. Die Wirkung der Behandlungen werden durch Ultraschalluntersuchungen, körperliche Untersuchungen und Hormonbestimmungen kontrolliert. Dabei richtet sich die Häufigkeit jeweils nach Befund und Behandlungsart.

Psychologische Begleitung

Ihr Arzt ist sich dessen bewußt, daß die Therapie, der Sie sich möglicherweise unterziehen wollen, für Sie und Ihren Partner zeitweilig eine große psychische Belastung darstellen wird. Auch im Sinne der guten Voraussetzung für diese Therapie, müssen Sie sich während und selbstverständlich auch nach Abschluß der Therapie mit all Ihren Sorgen, Nöten und Ängsten an die Sie behandelnden und betreuenden Ärzte wenden. Denn bereits eine kleine Unsicherheit ­ aus Unkenntnis entstanden ­ kann zu einer großen psychischen Belastung werden.

Neben dieser ärztlichen Zuwendung bieten Ihnen die meisten Zentren für künstliche Befruchtung daher auch die Möglichkeit einer weitergehenden psychologischen Begleitung durch einen kooperierenden Psychologen bzw. Psychologin, oder einen speziell geschulten Arzt bzw. Ärztin.

Die Möglichkeit, eine Schwangerschaft und damit das ersehnte Kind zu erreichen, kann grundsätzlich auch durch psychische Faktoren beeinträchtigt werden. Deshalb kann neben der fortpflanzungsmedizinischen Betreuung eine psychologische Begleitung sehr wichtig sein. Sie kann helfen, schädliche Streßfaktoren zu erkennen und abzubauen; Ängste und Belastungen werden leichter verarbeitet. Auch soll sie mit dazu beitragen, eventuell durch den bisher erfolglosen Kinderwunsch entstandene Spannungen in der Partnerschaft zu lösen.Die Verbesserung der eigenen Befindlichkeit kann durchaus dazu beitragen, den Erfolg einer Behandlung schneller herbeizuführen.

Zyklusoptimierung

Geringe Störungen im Eireifungs- und hormonellen Ablauf lassen sich meist mit Tabletten behandeln. Zum Einsatz kommt hierbei vordringlich Clomiphen, das während der ersten Zyklushälfte für 5 bis 10 Tage eingenommen wird. Die Hormonbildung in der zweiten Zyklushälfte und der gesamte zeitliche Ablauf kann durch den Wirkstoff hCG, der hier wie eines die Eierstöcke steuernden Hormone, LH, der Hypophyse wirkt, noch unterstützt werden. Dieser Stoff wird mit einer Spritze verabreicht und kann den Eisprung auslösen, bzw. die Gelbkörperhormonbildung fördern.

Mehrlingsschwangerschaften und Überstimulation (siehe auch Komplikationen) sind als Folge einer Zyklusoptimierung eine ganz große Ausnahme und können meist durch Monitoring vermieden werden.

Stimulationstherapie

Wenn mit der Zyklusoptimierung kein zufriedenstellender Zyklusablauf erreicht werden kann, weil möglicherweise eine schwerwiegendere hormonelle Störung gegeben ist, so sollte eine sogenannte "Spritzentherapie" erfolgen. Dabei werden die Hypophysenhormone FSH und ggf. LH/hCG (HMG) mehrere Tage lang meistens unter die Haut oder aber auch in einen Muskel gespritzt. Diese Behandlung bedeutet für Sie mehr Aufwand für das Zyklusmonitoring, da je nach Stand der Eireifung kurzfristige Dosisanpassungen erforderlich sind. Diese Anpassung ist u.a. auch deshalb notwendig, damit eine übertriebene Reaktion der Eierstöcke vermieden wird. Zur Ovulationsförderung und -auslösung, wird nach Ausreifung eines oder mehrerer Follikel bzw. einer oder mehrerer Eizellen hCG gespritzt. Die überwiegende Mehrheit der so behandelten Frauen organisiert die Verabreichung der Spritzen im Freundes- oder Familienkreis oder führt das Spritzen selbst durch. Die Ärzte und Helferinnen beraten gerne und geben Anleitungen.

lnseminationsbehandlung

Eine lnseminationsbehandlung ist angezeigt, wenn das Spermiogramm leichte bis mäßige Einschränkungen aufweist, oder wenn die bisher beschriebenen Behandlungen nicht ausreichten, um Sperma-Mukus-lnteraktionsstörungen zu beseitigen. Studien haben gezeigt, daß eine Behandlung des Mannes nur in wenigen Fällen zu einer Verbesserung der Spermabefunde führt. Die direkte Behandlung des Spermas, bei der auch eine Konzentration insbesondere der gut beweglichen Samenzellen erfolgt, ist viel erfolgversprechender. Die behandelten und konzentrierten Samenzellen werden dann zur empfängnisfähigen Zeit, am besten aber kurz vor dem Eisprung, mit einem gewebefreundlichen, dünnen und schmiegsamen Katheter durch den Muttermund, den Gebärmutterhalskanal direkt in die Gebärmutterhöhle gebracht. Auf diese Weise wird auch der möglicherweise nicht verträgliche Mukus umgangen.

Eine Inseminationsbehandlung in Kombination mit einer medikamentösen Behandlung darf nur in besonderen, staatlich zugelassenen Zentren als Krankenkassenleistung erbracht werden. Das gleiche gilt, wenn sich drei und mehr reife Follikelbläschen entwickelt haben.

Häufig können Männer nicht zur Spermaabgabe in die Praxis kommen. In solchen Fällen stellt das Spermalabor ein speziell für diesen Zweck entwickeltes Transportmedium zur Verfügung. Dies ermöglicht Ihnen, das Sperma auch bei langem Anfahrtsweg ohne "Transportschaden" von zuhause mitzubringen. Zur Durchführung einer Spermiogramm-Kontrolluntersuchung, insbesondere bei Verdacht auf eine Infektion, muß der Mann aber zur Spermaabgabe in das Zentrum kommen.

Endometriosebehandlung

Bei der Endometriose handelt es sich um das Auftreten von gebärmutterschleimhaut-ähnlichem Gewebe außerhalb der Gebärmutterhöhle. In mehr als 98% aller Fälle kommt die Endometriose im kleinen Becken vor. Sie äußert sich meist durch Schmerzen, die hauptsächlich bei der Monatsblutung, typischerweise 2-3 Tage vor Blutungsbeginn einsetzen. Auch beim Geschlechtsverkehr können diese Schmerzen auftreten.

Aber Endometriose führt auch zur Beeinträchtigung der weiblichen Fruchtbarkeit, wobei die Mechanismen hierfür bis heute noch nicht in allen Einzelheiten bekannt sind. Durch eine Bauchspiegelung, bei der dann auch schon eine chirurgische Behandlung der Endometriose vorgenommen werden kann, wird die Diagnose gesichert. Es hat sich als sehr lohnend herausgestellt, wenn bei nachgewiesener Endometriose die chirurgische Behandlung durch eine medikamentöse ergänzt wird. Hierzu werden heute überwiegend monatlich zu verabreichende Spritzen - in Einzelfällen auch Tabletten - eingesetzt, die die Eierstockfunktion und -hormonproduktion während der Behandlungszeit 3 bis 6 Monate blockieren. Die dadurch erreichte Veränderung des hormonellen Milieus drängt die Endometriose in ihrer Aktivität zurück. Diese Wirkung hat sich auch als sehr günstig für eine nachfolgende Stimulationstherapie, insbesondere beim IVF-Verfahren, erwiesen.

In-Vitro-Fertilisation (IVF)

Für die Anwendung von IVF sprechen in erster Linie ein Eileiterverschluß bzw. eine erhebliche Störung der Eileiterfunktion. Weitere Gründe sind funktions-eingeschränkte Samenzellen, Endometriose, bestimmte immunologische Faktoren und unerklärte Sterilität.

Wenn Voruntersuchungen ergeben haben, daß keine Gründe gegen den Einsatz einer IVF sprechen, erfolgt je nach festgelegtem Behandlungsplan zunächst ein Verbehandlungszyklus. Die Gabe einer Hormon-Kombinationstablette (Östrogen plus Gelbkörperhormon) sorgt für eine Harmonisierung des hormonellen Milieus. In der Mitte dieses Zyklus wird dann eine Depotspritze (siehe Endometriosebehandlung) verabreicht. Statt der Depotspritze werden in manchen Fällen zur Eierstockblockade auch tägliche Wirkstoffgaben bevorzugt.

Etwa 8 bis 10 Tage nach der Monatsblutung wird dann mit einer Stimulationstherapie, wie sie weiter oben beschrieben wurde, begonnen. Wenn nach 8 bis 14 Tagen genügend Follikelbläschen herangewachsen sind, wird hCG gespritzt, um die Eizellreifungsphase abzuschließen.

32-36 Stunden später werden die Eizellen durch Follikelpunktion entnommen. Früher wurde zu diesem Zweck eine Bauchspiegelung vorgenommen, heute werden die Eizellen unter Ultraschall durch die Scheide aus dem Eierstock punktiert. Dieser Eingriff wird in vielen Zentren in Narkose durchgeführt. Dabei wird eine Punktionsnadel, die auf dem in die Scheide eingeführten Ultraschallkopf befestigt ist, durch die Scheidenwand zum entsprechenden Eierstock geführt. Dort wird dann ein Eibläschen nach dem anderen angestochen, die Flüssigkeit abgesaugt und der Follikel gespült, d.h. mit Flüssigkeit umgeben, die dann abgesaugt werden kann. In dieser Flüssigkeit kann in den meisten Fällen eine Eizelle gefunden werden. In den sehr seltenen Fällen, in denen keine Eizelle gefunden wird, ist dies entweder ein Zeichen für eine hochgradige Eireifungsstörung, oder dafür, daß die zeitlichen Abläufe von der Norm abgewichen sind. Nach der Punktion werden die Patientinnen noch mindestens zwei Stunden überwacht, bevor sie das Zentrum verlassen können.

Die gefundenen Eizellen werden dann mit einer festgelegten Menge gut beweglicher Samenzellen zusammengebracht und im Brutschrank kultiviert. Am folgenden Tag wird unter dem Mikroskop kontrolliert, bei welchen Eizellen die Vorbereitung auf den eigentlichen Befruchtungsvorgang (siehe Die ungestörte menschliche Fortpflanzung) zu erkennen ist Vorkernstadium). An diesem Tag muß dann auch von dem Paar entschieden werden, bei wievielen Eizellen die Befruchtung abgeschlossen werden soll. Der Gesetzgeber hat festgelegt, daß die Befruchtung bei höchstens drei Eizellen durchgeführt werden darf (sh. Rechtliche Situation). Darüber hinaus muß das Paar entscheiden, wieviele Eizellen vernichtet, oder für eine eventuelle Wiederholung des Behandlungszyklus vorübergehend gefrierkonserviert werden sollen.

Nach weiteren 2 bis 4 Tagen, wenn durch stetige Teilung der befruchteten Eizelle ein Embryo (es können auch mehrere sein) entstanden ist , erfolgt der Embryotransfer, die Übertragung eines oder mehrerer Embryonen in die Gebärmutterhöhle mithilfe eines Katheters (siehe Inseminationsbehandlung). Die anschließende Einnistung wird häufig durch zusätzliche Verabreichung von Gelbkörperhormon oder hCG-Spritzen unterstützt.

12 bis14 Tage nach dem Embryo-Transfer zeigt dann der hCG-Bluttest, ob eine Schwangerschaft eingetreten ist. Bei stärkerer zystischer Reaktion der Eierstöcke auf die Stimulation ist meist eine Krankschreibung für 2 Wochen erforderlich.


lntra-Cytoplasmatische Sperma-Injektion (ICSI)

Hierbei handelt es sich um eine Zusatztherapie zum IVF-Verfahren, die nicht in allen reproduktionsmedizinischen Zentren durchgeführt wird.

ICSI ist immer dann angezeigt, wenn die Spermabefunde ergeben haben, daß die Samenzelle nicht in der Lage ist, spontan in die Eizelle einzudringen. Wenn bei vorausgehenden IVF-Versuchen eine Befruchtung ausgeblieben ist, liegt darin ebenfalls eine Begründung für die Anwendung des ICSI-Verfahrens. Vorbereitung, Stimulation und Eizellgewinnung erfolgen wie unter IVF beschrieben. Allerdings müssen Eizellen und Spermien für dieses Verfahren speziell vorbereitet werden.
Ein Hochleistungs-Mikroskop und elektronisch-hydraulisch gesteuerte Instrumentensysteme ermöglichen dann, in jeweils eine, etwa 1/lo mm im Durchmesser große Eizelle, eine mehr als 100mal kleinere Samenzelle einzuspritzen.

Der Samenzelle werden also die Transportaufgaben und Interaktionsleistung mit der Eizelle bei der natürlichen Zeugung abgenommen und die Erbinformation kann auch bei erheblicher Spermafunktionseinschränkung in die Eizelle gelangen.
Danach verläuft diese Behandlungsmethode wie beim IVF-Verfahren.

MESA und TESE

In einigen Fällen ist die Fruchtbarkeitsstörung des Mannes sehr erheblich. Man findet dann nur einzelne oder keine Samenfäden in der Spermaergußflüssigkeit. Noch bis vor wenigen Jahren war in solchen Fällen die Befruchtung der Eizelle ausgeschlossen. Heute besteht die Möglichkeit, bei einem ambulant durchgeführten operativen Eingriff durch den Urologen, Spermien aus den Nebenhodenkanälchen zu gewinnen (MESA). Eine Entscheidung für diesen Eingriff liegt insbesondere dann nahe, wenn die Samenleiter, angeboren oder als Folge von Entzündungen oder Operationen, verschlossen sind.

Wenn mit den bisher genannten Möglichkeiten keine Spermien gefunden werden konnten, sollte abgeklärt werden, ob dies möglicherweise mit der operativen Entnahme von Hodengewebsproben und der anschließenden Spermienisolierung aus diesen Biopsien (TESE) gelingen könnte. Hierbei kann die Möglichkeit genutzt werden, mehrere Proben entnehmen zu lassen, die dann gefrierkonserviert und für weitere Befruchtungsversuche verwendet werden können, ohne den Mann für jeden Versuch wieder operieren zu müssen. Mit den durch MESA oder TESE gewonnenen Spermien kann dann die Befruchtung der Eizellen durch das ICSI-Verfahren erfolgen.

Wenn keinerlei Samenzellen mehr vorhanden sind, muß in einem ausführlichen Gespräch mit dem Paar geklärt werden, ob und welche anderen Möglichkeiten für das jeweilige Paar in Frage kommen. Dabei muß betont werden, daß dann die im Vorwort genannten Grundsätze, nämlich die Achtung der Würde des betroffenen Paares und des gewünschten Kindes, immer im Vordergrund stehen müssen. Als Alternativen stehen die Adoption oder ggf. die Insemination mit Spendersamen zur Verfügung.

Gefrierkonservierung von Keimzellen

Wie bereits mehrfach erwähnt besteht technologisch heute die Möglichkeit, Keimzellen oder Keimzellbildendes Gewebe zu konservieren. Dieses hochkomplizierte Gefrierverfahren hilft, möglicherweise unnötige Belastung für die Frau oder/und den Mann zu vermeiden. Bei der Frau können jetzt nach einem einzigen Stimulations- und Punktionszyklus mehrere Transferversuche unternommen werden. Die im Ausgangszyklus auf dem Weg zur eigentlichen Befruchtung nicht weiter kultivierten Eizellen, werden in diesem Verfahren über längere Zeit in ihrer Entwicklung gestoppt und haltbar gemacht. Kommt es im Ausgangstransferversuch nicht zur Schwangerschaft, so muß in einem Folgezyklus die Gebärmutterschleimhaut lediglich auf einen Transfer und die mögliche Einnistung vorbereitet , die Eierstöcke aber müssen nicht stimuliert werden. Die seelische und körperliche Belastung der Stimulation und Punktion kann der Frau erspart werden. Erfahrungsgemäß überstehen die Hälfte bis zu Zweidrittel aller Eizellen dieses Konservierungsverfahren unbeschadet. Nur solche Zellen, die sich erkennbar normal weiter teilen, werden für den nächstenTransfer herangezogen. So kann auch, wie bereits weiter oben beschrieben, mit dem Hodengewebe verfahren werden. Im Einzelfall kann sich auch einmal die Kryokonservierung von Spermien als nützlich erweisen.

Erfolge der Sterilitätstherapie

Um den Erfolg aller durchgeführten Sterilitätsbehandlungen einschätzen zu können, muß man ihn immer in Relation zur natürlichen Fruchtbarkeitsrate setzen. Diese liegt heute bei knapp 30% pro Zyklus. Das heißt, daß von z.B. 100 Paaren 30 pro Zyklus eine Schwangerschaft erreichen. Betrachtet man die weltweit veröffentlichten Zahlen der verschiedenen Länder, so sieht man, daß diese Rate bei der natürlichen Fruchtbarkeit inzwischen auch von sehr vielen Zentren mit der IVF- und IVF/ICSI-Behandlung erreicht wird. Aus den Zahlen des Deutschen IVF-Registers (ein Verzeichnis der IVF-Fälle) ist weiterhin zu entnehmen, daß die IVF-Behandlung bei fast 70% der Paare zu einer Schwangerschaft führt, wenn falls erforderlich, konsequent bis zu 6 Versuche in Anspruch genommen werden.


Mögliche Komplikationen

Mehrlingsgeburt und Eierstocküberreaktion

Insbesondere bei den Verfahren, die mit einer Stimulationstherapie verbunden sind, bestehen immer das Risiko einer Mehrlingsschwangerschaft (Zwillinge, Drillinge, usw.) und das Risiko einer Eierstocküberreaktion mit Ausbildung großer Eierstockszysten. Aus diesen Gründen ist eine strenge Überwachung während der Behandlung dringend geboten. Sind zu viele reife Follikelbläschen vorhanden, können manchmal überzählige Follikelbläschen mit den darin befindlichen Eizellen abgesaugt werden. Im Einzelfall muß ein Zyklus noch vor dem Eisprung abgebrochen werden; dem Paar ist möglicherweise von ungeschütztem Geschlechtsverkehr abzuraten und eine weitere Stimulation der Eierstöcke sollte verhindert werden. Die Schwierigkeiten, die sich bei der Überstimulation - zum Glück sehr selten ergeben können - sind u.a. ein Grund warum die meisten Maßnahmen der Fortpflanzungsmedizin nur in dafür besonders ermächtigten Zentren durchgeführt werden dürfen.

Eileiterschwangerschaft, Fehlgeburt

Bei allen fortpflanzungsmedizinischen Verfahren, ganz selten sogar nach Embryotransfer im Rahmen einer IVF-Behandlung, kann es zu einer Eileiterschwangerschaft kommen. Ebenso ist auch eine Fehlgeburt, wie bei allen anderen Schwangerschaften, nicht ausgeschlossen. Deshalb muß die Schwangerschaft sehr sorgfältig überwacht werden. Es muß sichergestellt sein, daß die Schwangerschaft in der Gebärmutter heranwächst, und keine hormonelle Störung vorliegt.

Mißbildungen

Viele große Untersuchungen weisen darauf hin, daß es nach fortpflanzungsmedizinischen Maßnahmen nicht zu vermehrtem Auftreten von Schädigungen oder Mißbildungen des Kindes kommt. Die Therapieabläufe machen ein vermehrtes Auftreten auch nicht wahrscheinlich. Wie bei allen anderen Schwangerschaften kann aber eine Mißbildung nie mit absoluter Sicherheit ausgeschlossen werden.


Andere Risiken und mögliche Folgeerscheinungen

Bei den genannten operativen Eingriffen bestehen die allgemeinen Operationsrisiken wie bei anderen chirurgischen Eingriffen auch. Im Rahmen der Follikelpunktion kann es in seltenen Fällen zu Scheidenblutungen kommen. Im Einzelfall müssen diese Blutungen durch Vernähen gestillt werden. Verletzungen des Darms oder eine Infektion im Bauchraum stellen ein ganz seltenes Risiko dar.

Manche Frauen klagen während der Therapie über eine Gewichtszunahme, andere über eine Abnahme; bei den meisten bleibt das Gewicht konstant.

Immer wieder werden fruchtbarkeitsteigernde Medikamente mit einem einhergehenden höheren Krebsrisiko in Verbindung gebracht. Dafür gibt es keinerlei Hinweise, im Gegenteil, diese Behauptung ist sogar falsch. Es ist heute zweifelsfrei erwiesen, daß der Eintritt einer Schwangerschaft sogar eine das Krebsrisiko senkende Wirkung hat, und zwar unabhängig davon, wie sie zustande gekommen ist. Bei allen Frauen, die nie schwanger waren, ist eine gewisse Erhöhung des Risikos für manche Krebsarten festgestellt worden. Alle Frauen, auch die, bei denen die Sterilitätstherapie nicht zur Schwangerschaft geführt hat, sollten unbedingt, auch nach Abschluß der Behandlung, konsequent die Krebsfrüherkennungsuntersuchungen wahrnehmen. Gleiches gilt auch für Männer mit erheblichen Störungen im Spermiogramm. Es kann heute nicht ausgeschlossen werden, daß diese Männer ein höheres Risiko für Formen eines Hodenkrebses (zumindest für die Vorstufen) tragen.


Ethische Grundsätze und rechtliche Situation

Fürjegliches Handeln im Rahmen der Sterilitätstherapie und der Fortpflanzungsmedizin gilt der Grundsatz, daß sämtliche Maßnahmen an der Stabilität der Partnerbeziehung ausgerichtet sein und das Wohl des zu entstehenden Kindes im Mittelpunkt stehen müssen. Die Entscheidung, sich einer Sterilitätstherapie zu unterziehen, muß immer eine Gewissensentscheidung des Paares sein. Bei der Betrachtung der rechtlichen Situation in Deutschland muß zwischen Strafrecht, ärztlichem Standesrecht und Kassenrecht unterschieden werden.

Strafrecht

Die strafrechtlichen Aspekte sind in erster Linie im Embryonenschutzgesetz niedergelegt. Befruchtete Eizellen dürfen nur der Frau transferiert werden, von der sie auch entnommen wurden. In diesem Gesetz ist u.a. auch festgelegt, daß nur maximal drei Eizellen in einem Zyklus befruchtet werden dürfen.

Ärztliches Standesrecht

Beim ärztlichen Standesrecht, das letztlich von den einzelnen Landesärztekammern abhängt, kann es zwischen den einzelnen Bundesländern Unterschiede geben. Von den Ärztekammern sind in erster Linie ethische Grundsätze und Vorbedingungen festgeschrieben. Weiterhin legen die Ärztekammern fest, wer die fachliche Qualifikation zur Durchführung der geschilderten Maßnahmen besitzt. Zusätzlich ist es so, daß die ermächtigten Zentren freiwillig qualitätssichernde Maßnahmen durchführen. Alle durchgeführten IVF-Zyklen, mit und ohne Zusatzmaßnahmen, werden dem Zentralen Deutschen IVF-Register (D.I.R.) gemeldet. Auch wenn bei Ihnen eine solche Behandlung durchgeführt werden sollte, würde sie in anonymer Form diesem Register gemeldet werden. Sie tragen damit dazu bei, daß über die Jahre wertvolle Erkenntnisse gesammelt werden können, die über die Erfahrungen eines Zentrums hinaus verallgemeinerbar sind.

Diese Abhandlung wurde teilweise der offiziellen Verlautbarung des BRZ entnommen.